Uso de “bloqueadores” hormonales en menores trans: guía de introducción.

Los “bloqueadores” hormonales son el tratamiento estándar para menores trans en la pubertad interesades en cambiar su cuerpo. Este tratamiento bloquea el desarrollo endógeno de las hormonas “sexuales” y ayuda a personas trans o con dudas sobre su género. En palabras de Zinnia Jones, los “bloqueadores” dan «un período de tiempo prolongado para la valoración cuidadosa de la identidad de género y el desarrollo de la persona», tanto si decide continuar con un desarrollo sexual endógeno como si prefiere reemplazarlo por un desarrollo sexual exógeno distinto^[1].

Aunque el consenso clínico está bien asentado y trasladado en recomendaciones, desde hace unos años circulan muchos bulos en torno a su uso. Los bulos son parte de la corriente de “pánico” anti-trans que, como en cualquier campaña conservadora, tiene una mirada paternalista y plantea un discurso de (falsa) protección de los menores. Estos bulos no sólo se quedan en internet, sino que tienen consecuencias materiales dañinas para las personas trans: en 2020, tres jueces dieron la orden de anular todas las derivaciones relacionadas con el uso de bloqueadores en menores al Servicio Nacional de Salud británico, teniendo que pasar desde entonces por la supervisión de un juzgado ─sin formación en realidades trans, por supuesto─ para acceder al tratamiento^[2].

Los bulos son parte de la corriente de “pánico” anti-trans que, como en cualquier campaña conservadora, tiene una mirada paternalista y plantea un discurso de (falsa) protección de los menores

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La cascada de legislaciones contra el uso de “bloqueadores” en Estados Unidos y Gran Bretaña no sólo es parte de una campaña anti-trans, sino que es un ataque directo a la salud pública y un posicionamiento anti-científico preocupante en todos los sentidos. Mientras que en esos países la situación de las personas trans en cuestiones de sanidad es dramática, muchos medios se empeñan en alimentar todas las mentiras y pánicos posibles. La idea de este artículo es contribuir a desactivar una alarma falsa y peligrosa.

Qué son exactamente los “bloqueadores”: para qué se usan y cómo funcionan

Los “bloqueadores” son fármacos que se usan habitualmente para detener el desarrollo sexual en personas trans en la pubertad y adolescencia, pero también para personas que desarrollan una pubertad precoz, o que tienen ciertas patologías asociadas a la producción de las hormonas sexuales. (También está indicado para personas trans adultas)^[3].

Los “bloqueadores” no son algo nuevo: históricamente, empezaron a usarse a partir de los años ochenta, pocos años después de descubrirse los mecanismos fisiológicos en los que interviene. «Los [bloqueadores] cambiaron el tratamiento de la PPC [pubertad precoz central] desde que se registró su primer uso en 1981, convirtiéndose rápidamente en la respuesta protocolaria para esa condición». Sólo diecisiete años después, en 1998, se comenzaron a usar en personas trans menores, siendo hasta el día de hoy la mejor alternativa a un desarrollo sexual que (como veremos) puede causar un sufrimiento innecesario y, a menudo, inasumible^[4].

A nivel fisiológico, los “bloqueadores” son en realidad agonistas (es decir, activadores) de las hormonas liberadoras de las gonadotropinas (GnRHa). Se los llama así porque interrumpen temporalmente el eje hipotalámico-hipofisario-gonadal, de forma que no transmita las señales a las gónadas para producir las hormonas que disparan el desarrollo sexual. Al mantener una estimulación continua (en lugar de pulsátil) en la hipófisis, desensibiliza sus receptores de gonadotropinas e interrumpe el proceso. Sus efectos (el «bloqueo» de las GnRHa y la detención de la pubertad) son totalmente reversibles.^[4]

Figura: imagen en la que se muestra el esquema del eje hipotálamo-hipófisis-gonadas para testículos (a lai izquierda) y ovarios (derecha). Las flechas indican las hormonas producidas por las glándulas y la regulación que ocurre entre ellas. Fuente: naizen

En quiénes se usan los bloqueadores y bajo qué criterios

Los bloqueadores se emplean para muchos casos, pero no toda persona trans (o con dudas) menor los necesita, en buena medida porque «no todas las infancias o adolescencias que no se identifiquen como cis experimentan malestar o disfunción por su identidad, especialmente en entornos de apoyo. Una criatura puede ser transgénero y no encajar en el diagnóstico de disforia de género»^[5].

Aunque no es muy probable, una persona trans menor puede no necesitar bloquear su desarrollo sexual endógeno; de la misma forma, una que tiene dudas con su género (y pueda ser o no trans) puede necesitarlo. No existe una situación única y exacta para todo el mundo. En estas etapas del desarrollo, la transición es muy distinta que en la adultez. Antes de la pubertad, supone sólo un cambio en el reconocimiento social a través de indicadores del género de la persona (el nombre, la vestimenta, los espacios, etc); a partir del comienzo de la pubertad, puede suponer también opciones médicas.

En todo caso, el tratamiento con bloqueadores tiene que plantearse como parte de lo que se suele llamar un enfoque “afirmativo”, en contraposición a uno “negativo”, como las torturas de conversión (de las que hablaremos más adelante). Una “terapia afirmativa de la identidad de género” es aquella que parte de la escucha activa de los intereses de la persona en relación con los cambios de la transición, o que trata de buscar maneras de lidiar con sus dudas a través de la exploración de su género.^[6]

El uso de bloqueadores está indicado en menores cuya experiencia encaja con los criterios diagnósticos para la “disforia de género”. Este es el consenso médico en EEUU y en Europa^{[3] [7]}. Un problema importante aquí es el hecho de que la disforia de género es un cajón de sastre para patologizar a las personas trans, con una criteriología nada realista y que a menudo contradice las formas en las que realmente sufrimos el malestar o la “disforia” asociada a nuestra relación psico-social con el género^[8]. Como los requisitos para el diagnóstico de “disforia de género” están planteados desde una perspectiva cis, se da la paradoja de que muchas personas trans no encajan en él, y otras que no son trans pero sí muestran un malestar en relación al género en el que viven sí entran en la categorización.

Esta criteriología presupone que la disforia de género se da de una manera muy específica, muy asociada a los mitos cis sobre la transición ─ se entiende que la transición es un proceso perfectamente delimitado que tienen que pasar las personas trans para descubrirse como hombres o mujeres (ignorando a las personas no binarias), y que responde a una clase de sufrimiento perfectamente definido. En realidad, muchas personas adolescentes que sufren “disforia de género” dejan de tener un malestar igual de marcado más adelante^[9]. Y, aunque a menudo se asuma que al comenzar a usar bloqueadores hay que seguir sí o sí con un tratamiento hormonal basado en estrógenos o en testosterona, lo cierto es que eso no siempre sucede^[10].

Aunque no se extiende obligatoriamente a la práctica médica, es importante señalar que la Asociación Española de Pediatría registró en 2018 un “Posicionamiento Técnico en relación con la diversidad de género en la infancia y la adolescencia”. La pieza no valora el peligro de los sesgos y prejuicios en el trato con una persona perteneciente a una comunidad vulnerable ─como la comunidad trans─, pero sí se ocupa de establecer unos principios éticos básicos: el interés superior del menor, la protección frente a la vulnerabilidad, la prudencia y la responsabilidad y, especialmente, el acompañamiento y la escucha activa del relato de la propia persona^[11].

Beneficios, riesgos y consecuencias del uso de bloqueadores

Por culpa del pánico moral en torno a las personas trans, y particularmente las personas trans menores, la conversación en torno a los riesgos y beneficios posibles del uso de bloqueadores está totalmente contaminada por la transfobia. No es raro escuchar comentarios sobre los supuestos peligros que tienen, a menudo confundiéndolos con el tratamiento de sustitución hormonal y, además, estigmatizando y mintiendo sobre esos mismos tratamientos. Hay que hablar sobre esto, porque el primer problema que tenemos las personas trans, tanto menores como mayores, en relación con la sanidad es el discurso anti-trans y los pánicos que lo acompañan.

En primer lugar, hay que valorar la situación de no emplear bloqueadores. Aunque a veces se entienda que no acceder a tratamiento (o detenerlo) es una opción “natural” o “neutral” y que la intervención médica es, al contrario, una “imposición con carga ideológica”, la realidad es otra: para muchas personas menores, el sufrimiento que provoca la disforia de género es un riesgo muy real^[12]. La opción de no dejarles acceder a bloqueadores es tan ideológica como peligrosa, y puede marcar la diferencia entre una adolescencia decente y otra traumática o, en algunos casos, entre la vida y la muerte.

Mientras que los riesgos de no usar bloqueadores ante el interés de la persona son importantes y no suelen valorarse, sí es habitual que se ignoren por otro lado los potenciales beneficios de su uso. La disforia de género puede ser un problema especialmente agudo en una etapa del desarrollo de la identidad tan delicada. Una de las consecuencias puede verse en un estudio que asocia el uso de bloqueadores a menores probabilidades de ideaciones suicidas: «aproximadamente 9 de cada 10 adultes trans que querían [bloqueadores] pero no los recibieron desarrollaron ideaciones suicidas continuadas»^[13].

Una parte especialmente preocupante de estas dudas es que los riesgos de emplear bloqueadores suelen estar infundados o, en buena medida, ser inventados. La idea de que tienen efectos irreversibles es directamente contraria a la realidad y a la enorme cantidad de evidencia que tenemos desde los años ochenta: al eliminar el “bloqueo” de la pubertad, el desarrollo sexual se (re)inicia de manera normal. Además, Gohil y Eugster dicen: «[El cuerpo] tolera extremadamente bien los GnRHa, y la mayoría de los efectos secundarios son temporales»^[4].

En cuanto a los riesgos que se han considerado científicamente se encuentran los posibles problemas de fertilidad y capacidad reproductiva, disminución de la densidad mineral ósea y riesgo de osteoporosis y de desarrollo neurológico. Sin embargo, los problemas asociados a la fertilidad y al desarrollo neurológico están basados en casos anecdóticos ─asociados a personas con PPC, no a personas trans─ y en hipótesis sin sustento real respectivamente; de lo que sí hay evidencia clara y numerosa es de que no hay riesgos reales para ninguno de los dos ámbitos. Especialmente en el caso del desarrollo neurológico, la evidencia de que no existen problemas relacionados al uso de bloqueadores es abrumadora^[14]. En el caso de la salud ósea, sí parece que las personas trans muestran una densidad mineral ósea ligeramente inferior después del tratamiento, pero la evidencia es muy limitada. En cualquier caso, este es un riesgo menor que puede ser fácilmente controlado si se consideran casos con problemas significativos^[15].

Finalmente, está la idea de que una persona menor no tiene capacidad de consentir para un tratamiento como lo son los bloqueadores. Este planteamiento es llamativo no sólo porque asuma implícitamente que una persona tiene que ser cis y corresponder a su género asignado, y que por tanto las personas trans necesitamos que otra persona nos dé permiso para ser trans (o, alternativamente, que las personas trans simplemente no existimos). Ese razonamiento, y es importante señalarlo, niega la autonomía corporal de una persona adolescente. Gohil y Eugster afirman:

«Un argumento contra el uso de [bloqueadores] es que las hormonas sexuales [endógenas] son importantes para el desarrollo de la identidad de género, y que los adolescentes pueden no poseer la comprensión para entender los posibles efectos de la supresión de la pubertad. Sin embargo, los expertos piensan que el riesgo real de un creciente malestar psicológico y el aumento paralelo de la depresión y las ideaciones suicidas causadas por el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en disonancia con la identidad de género superan con mucho esa preocupación».

Gohil y Eugster, “GnRH Analogs (Mechanism, Past Studies, Drug Options, Use in Pre-cocious Puberty, Use in GenderNonconforming Youth)”, en Finlayson (ed.), Pubertal Suppression in Transgender Youth.

Conclusiones

Los problemas con los bloqueadores hormonales tienen en general más que ver con los prejuicios de las personas adultas y la falta de acceso de las personas menores a ellos y a otros recursos. Estos prejuicios no son una cuestión individual, sino que conforman un entorno y condicionan las posibilidades de vida en todos los sentidos. Los bulos sobre el trato y la atención sanitaria a personas trans menores y el pánico anti-trans que se ha construido en los últimos años son un peligro para la vida de muchas personas, y por desgracia cada vez más. La instrumentalización de las preocupaciones y los problemas de las infancias y adolescencias trans es constante, y la negación del uso de bloqueadores y otras opciones médicas es sólo una parte del rompecabezas.

Los problemas con los bloqueadores hormonales tienen en general más que ver con los prejuicios de las personas adultas y la falta de acceso de las personas menores a ellos y a otros recursos

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Frivolizar o trivializar ese sufrimiento con la idea implícita de que “la salud es aquello que sucede exclusivamente al cuerpo” no sólo es un planteamiento anacrónico ─como destaca la OMS desde que se creó a mediados del siglo XX, la salud es un estado de bienestar integral del organismo─, sino que es un peligro para personas dependientes y vulnerables como son las menores. Esta clase de prejuicios llevan a prácticas contrarias a la salud y los derechos de les menores, que les fuerzan a vivir una existencia a menudo inasumible a través de la negación social, que quizá habría que ver, entender y tratar como una forma de tortura.

Otro punto que deberíamos tratar más a menudo es la estigmatización absoluta de la exploración de la identidad de género. La deshumanización de las personas trans hace no sólo que el uso de bloqueadores esté rodeado de un aura absurda de horror, sino que el hecho de que haya personas que los empleen y resulten ser cis (y no quieran seguir con un tratamiento de sustitución hormonal, por ejemplo) parezca una “detransición”, un fracaso e incluso prácticamente un crimen contra la infancia.

Quizá deberíamos dejar de entender que la “transición” es un proceso que sólo se da de una forma, o que sólo lo recorren personas trans. Quizá deberíamos entender el auto-descubrimiento de una parte tan fundamental de nuestra vida como un aprendizaje que está siempre ahí.

Bibliografía

• [1] Zinnia Jones, “Debunking hypothetical arguments about youth transition”, en Gender Analysis (1 de diciembre de 2016).
• [2] Haroon Siddique, “High court ruling on puberty blockers ‘based on partisan evidence’”, The Guardian (23 de junio de 2021).
• [3] Hembree et al. (2017), “Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline”, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, v. 102(11).
• [4] Gohil y Eugster, “GnRH Analogs (Mechanism, Past Studies, Drug Options, Use in Precocious Puberty, Use in GenderNonconforming Youth)”, en Finlayson (Elsevier, 2018), Pubertal Suppression in Transgender Youth, pp. 25-32.
• [5] Janssen y Leibowitz (2018), Affirmative Mental Health Care for Transgender and Gender Diverse Youth, Springer.
• [6] American Psychological Association (2015), “Guidelines for Psychological Practice With Transgender and Gender Nonconforming People”, American Psychologist, v. 70, n. 9, pp. 832-864.
• [7] T’Sjoen et al. (2020), “European Society for Sexual Medicine Position Statement ‘Assessment and Hormonal Management in Adolescent and Adult Trans People, With Attention for Sexual Function and Satisfaction’”, The Journal of Sexual Medicine.
• [8] Ashley (2019), “The Misuse of Gender Dysphoria: Toward Greater Conceptual Clarity in Transgender Health”, Perspectives on Psychological Science, pp. 1-6.
• [9] Zinnia Jones, “Why gender-questioning youth continue or discontinue puberty blockers”, en Gender Analysis (31 de marzo de 2020); y “When ‘desisters’ aren’t: De-desistance in childhood and adolescent gender dysphoria” (31 de octubre de 2017).
• [10] Zinnia Jones, “Do all trans youth on puberty blockers go on to transition”, en Gender Analysis (31 de agosto de 2017).
• [11] Riaño et al. (2018), “Posicionamiento Técnico de la Asociación Española de Pediatría en relación con la diversidad de género en la infancia y la adolescencia: mirada ética y jurídica desde una perspectiva multidisciplinar”, Anales de Pediatría, v. 89, n. 2.
• [12] Zinnia Jones, “’We don’t let kids get tattoos’: Trans youth treatment, ethics, and decision-making”, en Gender Analysis (31 de mayo de 2017).
• [13] Turban et al. (2020), “Pubertal Suppression for Transgender Youth and Risk of Suicidal Ideation”, Pediatrics, v. 145, n. 2.
• [14] Chen, Birnkrant e Hidalgo, “Psychosocial Considerations in Pubertal Suppression Treatment”, en Finlayson (Elsevier, 2018), Pubertal Suppression in Transgender Youth, pp. 41-47.
• [15] Perl, Lee y Rosenthal, “Medical Side Effects of GnRH Agonists”, en Finlayson (Elsevier, 2018), Pubertal Suppression in Transgender Youth, pp. 48-52.

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